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                >政府信息公開>法定主動公開內容>其他法定信息>政策法規
                索引號: 11620600MB1585792W/2021-00306 公開方式: 主動公開
                發布機構: 市醫保局 組配分類: 政策法規
                文件編號: 發文日期: 2021-01-14
                成文日期: 2021-01-14 有效性:
                醫療↓機構醫療保障定點管理暫行辦法
                信息來源: 國家醫保局 發布日期: 2021-01-14 09:22 瀏覽次數:

                國家醫療保障局令

                第2號

                《醫療機構醫療保障定點管理※暫行辦法》已經2020年12月24日第2次局務會議審議通這中年男子見小唯沒有絲毫反應過,現予以公布,自2021年2月1日起施行。

                局長:胡靜林

                2020年12月30日

                醫療機構醫療保障定點管理〒暫行辦法

                第一章    總  則

                第一條    為加強和規範醫療機構醫療保障定點管理,提高醫療保障基金使ξ用效率,更好地保障廣大參保人員權益,根據《中華人民共和√國社會保險法》《中華人民共和ζ 國基本醫療衛生與健康促進法》及《醫療機構管理條㊣例》等★法律法規,制定本辦戰神八拳法。

                第二條    醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則,加強醫保精細化管理,促進醫療機構供給側改革,為』參保人員提供適宜的醫療服務。

                第三條    醫療保障行政部門負責制◥定醫療機構定點管理政策,在定點申︾請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節一百一十年后對醫療保障經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構,並與㊣定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議(以下簡稱“醫保協議”),提供經辦服一愣務,開展醫保協議管死神鐮刀理、考核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策,按照規定向參◎保人員提供醫療服務。

                第二章    定點醫療機構的確定

                第四條    統◤籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需︽要、醫保基金收□支、區域衛◇生規劃、醫療機構設置規々劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。

                第五條    以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案哦證的醫療機構,以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點:

                (一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院;

                (二)專科疾病防∏治院(所、站)、婦幼∩保健院;

                (三)社區衛生服務□中心(站)、中◥心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生¤院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所);

                (四)獨立設置的急救↑中心;

                (五)安寧療護◇中心、血液透那是遠古之物析中心、護理院;

                (六)養老機構內設的醫療機構。

                互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議,其提供的醫療服務所產「生的符合醫◥保支付範圍的相關費用,由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。

                第六條    申請醫保定點◣的醫療機構應當同時具備以∩下基本條件:

                (一)正便只剩下了金烈和百老式運營至少3個月;

                (二)至少有1名╳取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第一註冊地在該醫療機構的醫師;

                (三)主要負責人負責醫保工作,配備專(兼)職醫保☉管理人員;100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門ぷ,安排專職工作◣人員;

                (四)具有符合醫保協議管理▅要求的醫保管理制度、財務制度、統計信★息管理制度、醫療質量安全核心當年制度等;

                (五)具有╳符合醫保協議管理要求的醫院信息系統☆技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,按要求向醫保信息系統傳送不好全部就診人員相關信息,為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務≡設施、醫用耗材、疾病病↓種等基礎數據庫,按規定使用國家統一的醫保編碼;

                (六)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

                第七條    醫療機構向統籌←地區經辦機構提出醫保定點申小唯請,至少提Ψ 供以下材料:

                (一)定點醫療機構申請表;

                (二)醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證金烈怒吼一聲照復印件;

                (三)與醫保政策對應的內部管理制度和〗財務制度文本;

                (四)與醫保有關的醫療機構卐信息系統相關材料;

                (五)納入定點後〇使用醫療保障基金的預測性分析╲報告;

                (六)省級醫療保障行政部門按相關規定『要求提供的其他材料。

                第八條    醫療機構提出定點申請,統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容①不全的,經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一一陣碧綠色光芒亮起次性告知醫療機構補充。

                第九條    統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構,以書面、現場等形式開展評卐估。評估小組成員由⌒ 醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起,評估時間不超過3個月,醫療機構補充材料時√間不計入評估期限。評估內容包括:

                (一)核查醫療機瞬間構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證;

                (二)核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一註冊地信息;

                (三)核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存☆及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備;

                (四)核查與醫卐保政策對應的內部管理制度和財務制度,衛生健康部門醫療機構評審的︾結果;

                (五)核查與醫保有關的醫療機構信息⌒ 系統是否具備開展直接聯那才真網結算的條件。

                評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應★將評估結果報同級醫療保障行政部門▂備案。對就絕對不推辭於評估合格的,應將其納入擬簽訂協議醫療機構名綜合以上三點單,並向社會公示。對於評估不合格的,應告知其♀理由,提出〗整改建議。自結果告知送●達之日起,整改3個月後可再次組織評估,評估仍不合格的,1年內ξ不得再次申請。

                省級醫療保障行政部門可以在本︾辦法基礎上,根據實際情況,制定具體評估細則。

                第十條    統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判,達成一致的,雙方自願簽訂醫保協議。原則上,由地市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議並向同級醫療保障行『政部門備案。醫保協議應明確雙方權利、義務◥和責任。簽訂醫保協議的雙々方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。

                第十一條    統籌地ζ 區經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構¤信息,包括名稱、地址等,供參保人員神器鎧甲選擇。

                第十二條    醫療機構有下列情從那白發青袍老者形之一的,不予受理定點申請:

                (一)以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙↘等非基本醫療服務為主要執業範圍的;

                (二)基本醫↓療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政◥策的;

                (三)未依法履行行政處罰責∏任的;

                (四)以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現之日起未Ψ滿3年的;

                (五)因違法違規被解除◤醫保協議未滿3年或已滿3年但未完☆全履行行政處罰法律責任的;

                (六)因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;

                (七)法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定】點醫療機構被解除醫保協議,未滿5年的;

                (八)法定代表人、主要負「責人或實際控制人被列入失信人名△單的;

                (九)法律法規規定的其他不予受理的情形。

                第三章    定點醫療機構運行▆管理

                第十三條    定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務後獲得醫保結算費用,對經辦機構履約ㄨ情況進行監督,對完善醫看著金烈保政策提出意見建議等權利。

                第十四條    定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議,合理診療、合理收費,嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄,優先配備使用醫保目錄←藥品,控制患者自費【比例,提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫↓保結算。

                經辦機構不予支付的費用、定點醫№療機構按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的↘違約金等,定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。

                第十五條    定點醫療機構及其工作人員☆應當執行實名就醫和購藥管理規定,核驗參保一陣骨骼碎裂人員有效身份憑證,按照■診療規範提供合理、必№要的醫藥服務,向參保人員如實出具費用單據和相關資料,不得分解住院、掛床住院,不得←違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥,不得重復收@ 費、超標準收費、分解』項目收費,不得串換藥品、醫用耗材、診療→項目和服務設施,不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

                定點醫療機構應當確一口鮮血噴出保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍;除急診、搶救等特殊情形外,提供醫療保障基金支付範圍以外的醫〖藥服務的,應當︻經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

                第十六條    定點醫療機構應當制定相應√的內部管理措施,嚴ζ格掌握出入院指征。按照協議執行醫保總額預算指標,執行按▽項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者。

                第十七條    定點醫療機構按有關規定執行集中采購政策,優先使用集中采購中選的□ 藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門規定的平臺上采購,並真實記∞錄“進、銷、存”等情況。

                第十八條    定點醫療機構應當嚴格執行△醫療保障行政第三百六十九部門制定的醫藥價格政策。

                第十九條    定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

                定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相掌控之中關制度、政策身前的培訓,定期檢查本單位醫療保障基金使用情況,及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。

                第二十條    定點醫療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。

                第二十一♂條    定點醫療機構應按要求及時向統籌地區經辦機構報送醫療保障基金結算清單』等信息,包括疾病診◥斷及手術操作,藥品、醫用耗材、醫療ζ 服務項目費用結算明細,醫師、護士等信息,並對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。

                定點〓醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息,向社會※公開醫藥費用、費⊙用結構等信息。

                第二十二『條    定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作,接受醫療保障行政部門的監督檢查,並按規定提供相關一個三級仙帝材料。

                第二十三條    定點醫療機構應當優化醫保結算流程,為參保人員提供便捷Ψ 的醫療服務,按規定進行醫保費用直接結算,提供費用結算單據和相關資料。為符合規定⊙的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。

                第二十四條ㄨ    定點醫療機構應當做好與々醫保有關的信息系統安全保障工作,遵守數據安全有關制度,保護參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時,應當保持信息系統技術接口標準▓與醫保信息系統有效對接,並按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審】核所需的有關數據。

                第四章    經辦管理服務

                第二十♀五條    經辦機構有「權掌握定點醫療機構運行①管理情況,從◥定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等◣資料。定點醫療機構實行屬地管理,經辦機構對屬地定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。

                第二十六條【    經辦機構▓應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等◥管理流程,制定經辦規程,為定點醫療機構和參保人員提供優質高效◥的經辦服務。

                第▆二十七條    經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓,提供醫療保障咨詢、查詢服務。

                第二十㊣八條    經辦機構應當落實醫保支付政策,加強醫療保障基金管理。

                第二←十九條    經辦機構應當建立完善的內部控制制度,明確對定點醫療機構申報費用的≡審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機╲制。完善重大醫保費用支出↓集體決策制度。

                第三十條    經辦機構應當加強醫◣療保障基金支出管理,通〓過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用,原則上應當在定點醫療機構申報後30個工作日內撥付符合◇規定的醫保費用。

                第三№十一條    有條件的統籌地區經〒辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金╱,緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況√時,可以按國家規定預撥№專項資金。

                第三十二條    定點醫療機構違規申報費用,經審查核實的,經辦機構不予支付。

                第三十三條◇    經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用,為參保人員提供醫保政策咨∴詢。除急診和搶救■外,參保人員在非定點醫◆療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。

                第三十四條√    經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

                第三□ 十五條    經辦機構╳應遵守數據安全有關制度,保護參保人員隱私,確保醫療保障基金安☆全。

                第三十六條    經辦機構或其委托符∑ 合規定的第三方機構,對定點醫療機構開展績效考核,建立動︾態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定,省級醫療保障部門可制定具體考核細則,經辦機構負責①組織實施。

                第三十七條    對於定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指♂標的醫療費用,經辦機構♂應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就ㄨ醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

                第三十八條    經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議大長老雙目一瞪約定情形的,可按協議約定相應采取以下處理方式:

                (一)約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人;

                (二)暫停或不予撥付費用;

                (三)不予支付或追回已支付的醫∏保費用;

                (四)要求定點醫療機構按照協議Ψ 約定支付違約金;

                (五)中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使〓用的醫療服務;

                (六)中止或解①除醫保協議。

                第三十九條    經辦機構違反醫保協議帶領著金烈等人直接超澹臺億和玄雨等人集合的,定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改,也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

                醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議的,可視情節相應采取以下處理方式:約談▓主要負責人、限期整改、通報批評,對相關責任人員依法依規給予處分。

                醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規↘章的,依法依規進行處理。

                第五章    定點醫◥療機構的動態管理

                第四十條    定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、註冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時,應自有關部門批準之日起30個工作日內向統●籌地區經辦機構提出變更申請。其他一般信息變∑更應及時書面告知。

                第四十〖一條    續簽應】由定點醫療機構於醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或╲由經辦機】構統一組織。統籌地區經辦機構「與定點醫療機構就醫保協議續簽事宜轟進行協商談判,雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的,可續簽醫保協議;未達成一致的,醫保協議到期後自動終止。

                對於績效考核結果好的定點醫療機構可以采取固定〓醫保協議和年度醫保協議相結合的方式,固定醫保協議相對不變,年度醫【保協議每年根據具體情況調整,簡化簽約手續。

                第四十二↓條    醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定,中止期間發生︽的醫保費用不予結算。中止期結束,未超過醫保協議有效期的,醫¤保協議可繼續履行;超過醫保協議有效期的,醫保協議終○止。

                定點醫療機構可提出中止■醫保協議申請,經經辦機←構同意,可以中⌒ 止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日,定點醫嗤療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議是不是低估了我申請的,原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的,經辦機構應◣中止醫保協議:

                (一)根據日常檢查和績效考核,發現對醫療保□障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的;

                (二)未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供■數據不真實的;

                (三)根據神器套裝(第二更)醫保協議約定應當中止醫保協議的;

                (四)法律法規和規章規定的應〖當中止的其他情形。

                第四十三條    醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除,協議關系不再存續,協議解除後產生的醫藥費用,醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的,經辦機構應解除醫保協議,並向社會公布╳解除醫保協議的醫療機構名單:

                (一)醫保協議有效期☆內累計2次及以上被中□ 止醫保協議或中止醫保協♂議期間未按要求整改或整改不到位的;

                (二)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的;

                (三)經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的;

                (四)為非定點醫療機構或處於中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的;

                (五)拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等,情節惡劣的↘;

                (六)被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變☆更的;

                (七)定點醫療機構停業或歇業後未按規定向經辦♂機構報告的;

                (八)醫療保障行政部門或其他土神盾有關部門在行力量也是相當恐怖政執法中,發現●定點醫療機構存在重大違法違規行卐為且可能造成醫療保障基金重大損失的;

                (九)被吊銷、註銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的;

                (十)法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定,或有違法失信行為的;

                (十一)未依法履行醫療保障行政部門作出的行政↘處罰決定的;

                (十二)定仙帝眼中冷光爆閃點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構〓同意的;

                (十三)根據醫保協議約定應當解除醫保協議的;

                (十四)法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

                第四十霸王領域四條    定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的,應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。

                醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經辦機構與定『點醫療機構中止或解除醫保協議,該醫療機構→在其他統籌區的醫保協議也同時中止↓或解除。

                第呼四十五條    定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的,可對該人員或科室中止或終止醫保結算。

                第四十六條    醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的,可以自行協商解決或者請求同級→醫療保障行政部門協調處理,也可以依法提起行政※復議或行政訴訟。

                第六章    定點醫療▓機構的監督

                第四十七條    醫療保障】行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督,對經辦機構的內部控制制眼中充滿了焦急之色度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

                醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及▼醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。

                第四十█八條    醫療保障行政部門和經辦機構應∑拓寬監督】途徑、創新監督方式,通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督,暢通舉報投訴渠道,及時發現問題並進行處理。

                第四十︽九條    經辦機構發現違約行為,應當及時按照協議處理。

                經辦機構作出中止相關責任人員㊣或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協←議等處理時,要及時報告同級醫療保哪會怪罪障行政部門。

                醫療保障行政何林搖了搖頭部門發現定點醫療機構存在違約情形的,應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理,經辦機構應當及時按照醫保協議處理。

                醫療保障行政部門依法查處違@法違規行為時,認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的,可組織補充調查或要求經辦機◥構補充材料。

                第七章    附  則

                第五十條    職工基本醫ξ 療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管〒理工作按照本辦法執行。

                第五十一條◢    本辦法中的經辦機構是具有法定〗授權,實施醫療保障管理服務︻的職能機構,是醫療保障經辦的主體。

                定點醫療機構是指自願與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議,為參保人員提供醫療服務的醫療機構。

                醫保協議是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂◣的,用於規範醫療服務行∩為以及明確雙方權利、義務及責任等╳內容的協議。

                第五十◇二條    國務院醫療保障行政¤部門制作並定期修訂醫保協議範本,國家醫療〖保障經辦機構制定經辦規程並指導各地加強和完善醫保協至于你議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上,可根據實際情況分別細化制定本地區的醫保協議範本及經辦規程。醫保協議內①容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致,醫療保▓障行政部門調整醫保協議內容時,應征求相關定點醫療機構╳意見。

                第五十三條人    本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋,自2021年2月1日起施行。

                鏈接:《醫療機構醫療保障定點管理『暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》政策解讀

                鏈接:《醫療機構醫療保障定后代點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》答記者問


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